سنگ شکنی بیماران پرخطر چیست و شامل چه افرادی می‌شود؟

سنگ شکنی برون‌ اندامی با امواج شوک (ESWL) یک روش غیرتهاجمی برای شکستن سنگ‌ های کلیه و حالب است. با وجود اینکه این روش برای اغلب بیماران ایمن است، برخی افراد به‌ دلیل بیماری‌ های زمینه‌ای در گروه «بیماران پرخطر» قرار می‌گیرند و انجام سنگ شکنی در آن‌ها نیاز به احتیاط و مراقبت ویژه دارد.

سنگ شکنی بیماران پرخطر شامل افرادی هستند که یکی یا چند مورد از موارد زیر را دارند:

• دیابت

• فشار خون بالا

• بیماری قلبی

• نارسایی کلیه یا تک‌ کلیه

• کهولت سن یا ضعف عمومی

• مصرف داروهای رقیق‌کننده خون

 

 بررسی کامل پیش از درمان در سنگ شکنی بیماران پرخطر:

در سنگ شکنی بیماران پرخطر، ارزیابی اولیه دقیق اهمیت زیادی دارد. آزمایش خون، بررسی قند، عملکرد کلیه ، نوار قلب و تصویربرداری باید قبل از ESWL انجام شود تا از ایمنی بیمار اطمینان حاصل گردد.

 

دسته‌ بندی بیماران پرخطر و شرایط هر گروه :

1. بیماران دیابتی

دیابت (مرض قند) یکی از رایج‌ترین بیماری‌های مزمن در جهان است که متأسفانه تأثیرات جدی بر عملکرد کلیه، عروق و سیستم ایمنی بدن دارد. افرادی که به دیابت مبتلا هستند، در صورت ابتلا به سنگ کلیه، نیازمند بررسی‌های تخصصی بیشتری برای درمان هستند. به همین دلیل، سنگ شکنی بیماران پرخطر دیابتی یکی از مواردی است که باید با دقت بسیار بالا و توسط تیم پزشکی مجرب انجام شود.

چرا بیماران دیابتی جزو گروه پرخطر محسوب می‌شوند؟

1. ضعف سیستم ایمنی بدن:
   دیابت باعث اختلال در عملکرد گلبول‌های سفید می‌شود. در نتیجه، بیماران دیابتی در معرض عفونت‌های شدید پس از سنگ شکنی هستند. این عفونت‌ها ممکن است به پیلونفریت (عفونت کلیه) یا حتی سپسیس منجر شوند.

2. کاهش حس درد و پاسخ تأخیری بدن:
   در بیماران دیابتی، به‌ویژه با سابقه نوروپاتی محیطی، ممکن است درد ناشی از عفونت یا انسداد مجاری ادراری به‌خوبی احساس نشود. این موضوع تشخیص عارضه را دشوار و خطر را بیشتر می‌کند.

3. آسیب مزمن به کلیه‌ها (نفروپاتی دیابتی):
   بسیاری از بیماران دیابتی دچار کاهش مزمن عملکرد کلیه هستند. وقتی سنگ‌شکنی با امواج شوک‌دار روی کلیه‌هایی انجام می‌شود که از قبل آسیب‌دیده‌اند، خطر افت بیشتر عملکرد کلیه وجود دارد.

4. مشکلات عروقی ناشی از دیابت:
   دیابت باعث تنگی رگ‌های خونی کوچک می‌شود. این موضوع باعث می‌شود که بافت کلیه در برابر شوک‌ها حساس‌تر باشد و احتمال خونریزی داخلی، نکروز یا التهاب شدید افزایش پیدا کند.

توصیه‌های مراقبتی پس از سنگ شکنی بیماران پرخطر ( بیماران دیابتی)

• بررسی روزانه قند خون در ۳ تا ۵ روز اول پس از ESWL

• نوشیدن آب کافی برای دفع سنگ‌های خردشده و جلوگیری از عفونت

• پیگیری علائم هشدار مانند تب، لرز، سوزش ادرار، کاهش حجم ادرار

• مصرف کامل آنتی‌بیوتیک تجویز شده

• مراجعه فوری به پزشک در صورت درد شدید پهلو یا تب بالا

---

2. بیماران قلبی

بیماران قلبی یکی از مهم‌ترین گروه‌های پرریسک در انجام سنگ شکنی برون‌ اندامی (ESWL) هستند. بسیاری از این بیماران، به دلیل سابقه سکته قلبی، نارسایی قلبی، آریتمی، یا دریافت استنت (فنر قلبی)، نیازمند بررسی‌ های دقیق پیش از انجام هرگونه روش درمانی غیرجراحی مانند ESWL هستند.

چرا بیماران قلبی پرخطر محسوب می‌شوند؟

در سنگ شکنی بیماران پرخطر قلبی، چند عامل باعث افزایش ریسک می‌شود:

• داروهای قلبی و ضدانعقاد که می‌توانند خطر خونریزی حین یا بعد از سنگ‌شکنی را بالا ببرند.

• ناتوانی قلب در تحمل استرس فیزیکی یا درد ناشی از شوک‌های سنگ‌شکن.

• وجود آریتمی‌ های کنترل‌ نشده که ممکن است حین درمان تشدید شوند.

• احتمال افزایش ناگهانی فشارخون یا افت فشار در حین عمل به دلیل واکنش بدن به شوک‌ها یا اضطراب.

اقدامات ایمن‌ سازی قبل از سنگ شکنی

1. ارزیابی قلبی کامل پیش از درمان
   بیماران قلبی باید قبل از سنگ شکنی توسط متخصص قلب معاینه شوند. معمولاً آزمایش‌هایی مانند نوار قلب (ECG)، اکوکاردیوگرافی یا حتی تست استرس برای ارزیابی وضعیت عملکرد قلب انجام می‌شود.

2. تنظیم داروهای قلبی و ضدانعقاد
   داروهایی مثل وارفارین، پلاویکس یا حتی آسپرین باید با مشورت متخصص قلب تنظیم یا موقتاً قطع شوند. گاهی لازم است دارو با جایگزین کم‌خطرتر مثل هپارین تزریقی جایگزین شود تا خطر لخته هم کم نشود.

3. مانیتورینگ قلبی حین سنگ شکنی
   حین انجام ESWL، وضعیت ضربان قلب، اکسیژن خون و فشارخون بیمار باید لحظه‌ به‌ لحظه کنترل شود. در برخی موارد، از دستگاه مانیتورینگ قلبی مداوم (مانند هولتر یا تله‌متری) استفاده می‌شود.

4. کاهش شدت امواج و زمان درمان
   در بیماران قلبی، پزشک معمولاً از شدت پایین‌تر شوک‌ها و تعداد امواج کمتری استفاده می‌کند تا استرس وارد بر بدن کاهش یابد.

بیماران دارای استنت یا ضربان‌ساز (پیس‌میکر)

افرادی که استنت قلبی یا پیس‌میکر دارند، نیازمند بررسی دقیق‌تر هستند:

• در صورت وجود استنت کرونری جدید، ممکن است لازم باشد تا چند ماه سنگ شکنی به تعویق بیفتد.

• بیماران دارای پیس‌میکر باید از نظر تداخل امواج ESWL با عملکرد دستگاه، توسط متخصص قلب بررسی شوند.

• در برخی موارد باید متخصص تکنسین شرکت سازنده پیس‌میکر هم در حین سنگ شکنی حضور داشته باشد یا دستگاه روی حالت امن (Safe Mode) تنظیم شود.

   

---

3. بیماران دارای فشار خون بالا

فشار خون بالا یکی از شایع‌ترین بیماری‌های مزمن است که میلیون‌ ها نفر را درگیر کرده و می‌تواند عملکرد کلیه را تحت تأثیر قرار دهد. در روند سنگ شکنی بیماران پرخطر ، افرادی که دچار پرفشاری خون هستند، نیاز به توجه ویژه‌ای دارند، چرا که فشار خون بالا می‌تواند خطر عوارض حین یا پس از ESWL را افزایش دهد.

 چرا بیماران پرفشار خون در گروه «پرخطر» قرار می‌گیرند؟

1. افزایش احتمال خونریزی:
   فشار خون بالا باعث شکنندگی عروق کلیه و مجاری ادراری می‌شود. در نتیجه، امواج شوک‌دار سنگ شکنی ممکن است باعث خونریزی زیرپوستی یا خونریزی داخل کلیه شوند.

2. نوسانات فشار خون حین سنگ شکنی:
   در طول درمان، به‌خصوص در بیماران مضطرب یا حساس به درد، ممکن است فشار خون ناگهان افزایش یا کاهش پیدا کند که این موضوع می‌تواند برای قلب و مغز خطرناک باشد.

3. اثر مضاعف روی کلیه‌ها:
   فشار خون بالا به‌ تنهایی یکی از علل آسیب مزمن کلیه (CKD) است. وقتی چنین بیماری تحت سنگ شکنی قرار می‌گیرد، احتمال آسیب به بافت سالم کلیه بیشتر می‌شود.

 اقدامات ضروری قبل از سنگ شکنی

1. کنترل دقیق فشار خون قبل از درمان:
   بیمارانی که فشار خون آن‌ها بالای ۱۴۰/۹۰ باشد، نباید بدون کنترل دارویی وارد فرآیند سنگ شکنی شوند.
   پزشک ممکن است داروهای کاهنده فشار مثل آملودیپین، لوزارتان، یا متوپرولول را پیش از ESWL تنظیم کند.

2. مشاوره با متخصص داخلی یا قلب:
   اگر بیمار سابقه فشار خون مقاوم به درمان یا نوسانات شدید دارد، لازم است قبل از اقدام به سنگ شکنی، توسط متخصص داخلی یا قلب ویزیت شود.

3. پایش مداوم فشار خون در طول درمان:
   در زمان انجام ESWL، فشار خون بیمار باید به‌طور مرتب چک شود تا از نوسانات خطرناک جلوگیری شود. در مراکز مجهز، مانیتورینگ مداوم فشار خون انجام می‌شود.

 

---

4. سالمندان

سالمندان (افراد بالای ۶۵ سال) به دلایل متعدد در گروه بیماران پرخطر برای انجام سنگ‌شکنی برون‌اندامی (ESWL) قرار می‌گیرند. در این سنین، بدن قدرت تطبیق کمتری با استرس‌های جسمی دارد و بسیاری از سالمندان دارای بیماری‌ های مزمن همراه هستند که خطر سنگ‌شکنی را بالا می‌برد.

در نتیجه، سنگ شکنی بیماران پرخطر  سالمند باید با ارزیابی‌های دقیق، تجهیزات کامل و تیم درمانی مجرب انجام شود تا از بروز عوارض جدی جلوگیری شود.

چرا سالمندان در گروه بیماران پرخطر قرار می‌گیرند؟

1. ضعف سیستم قلبی-عروقی و تنفسی
   قلب و ریه‌های افراد مسن معمولاً ظرفیت کمتری برای تحمل شوک، اضطراب یا درد ناشی از سنگ شکنی دارند. حتی بی‌حسی موضعی یا فشار روانی می‌تواند باعث اختلال در فشار خون یا آریتمی قلبی شود.

2. پوکی استخوان و مشکلات اسکلتی
   در سالمندان، استخوان‌ها شکننده‌تر هستند و گاهی به‌خاطر تغییرات ساختار بدنی، قرارگیری مناسب برای دستگاه سنگ شکنی دشوار است. در برخی موارد، بیماری‌هایی مانند آرتروز شدید یا اسکولیوز مانع انجام صحیح درمان می‌شوند.

3. داروهای متعدد (پُلی‌فارماسی)
   سالمندان اغلب چندین دارو برای فشار خون، دیابت، قلب، اعصاب و… مصرف می‌کنند. تداخل این داروها با درمان ESWL می‌تواند باعث افت فشار، افزایش خونریزی یا حساسیت به شوک‌ها شود.
   به‌ ویژه داروهای ضدانعقاد مثل وارفارین یا آسپرین باید پیش از سنگ شکنی با نظر پزشک بررسی یا تنظیم شوند.

4. کاهش عملکرد کلیه با افزایش سن
   با افزایش سن، حتی در افراد ظاهراً سالم، عملکرد کلیه به‌طور طبیعی کاهش می‌یابد. این کاهش عملکرد باعث می‌شود که کلیه حساس‌تر به شوک‌ها باشد و دفع قطعات خردشده سنگ به‌ کندی انجام شود.

5. مشکلات شناختی یا حرکتی
   در برخی سالمندان، دمانس (زوال عقل) یا پارکینسون وجود دارد. همکاری آن‌ها در حین درمان کاهش یافته و نیاز به حضور همراه، مراقبت ویژه یا حتی بیهوشی سبک در حین ESWL ایجاد می‌شود.

مراقبت‌ های بعد از سنگ شکنی بیماران پرخطر سالمندان

• نوشیدن مایعات کافی (در حد توان بیمار) برای تسهیل دفع سنگ

• بررسی علائم عفونت، خون در ادرار یا درد غیرعادی

• پیگیری داروهای ضدانعقاد طبق دستور پزشک

• انجام سونوگرافی کنترل پس از یک هفته برای ارزیابی دفع سنگ و وضعیت کلیه

 

---

5. بیماران کلیوی (نارسایی یا تک‌کلیه)

در میان انواع بیماران پرخطر، افرادی که دچار نارسایی کلیه هستند یا فقط یک کلیه فعال دارند (تک‌کلیه)، نیازمند دقت و احتیاط فوق‌العاده بالا در هنگام انجام سنگ شکنی برون‌ اندامی (ESWL) هستند. زیرا کوچک‌ترین آسیب به بافت کلیه می‌تواند منجر به افت شدید عملکرد کلیه یا حتی نارسایی کلیه پیشرفته شود.

 چرا این بیماران در گروه «پرخطر» قرار می‌گیرند؟

1. کاهش ظرفیت ترمیم در کلیه:
   کلیه‌هایی که از قبل دچار آسیب هستند (مثلاً به دلیل دیابت، فشار خون، یا التهاب مزمن)، توانایی کمتری در بازسازی خود پس از شوک‌های سنگ‌شکنی دارند.

2. خطر خونریزی داخلی و هماتوم:
   بافت کلیه در بیماران نارسایی کلیوی معمولاً شکننده‌تر است. به همین دلیل، برخورد امواج سنگ شکنی ممکن است باعث ایجاد خونریزی درون کلیه (هماتوم) شود که ممکن است نیاز به بستری، تزریق خون یا حتی جراحی داشته باشد.

3. افزایش احتمال انسداد مجاری ادراری:
   قطعات خردشده سنگ در بیماران با کارکرد پایین کلیه ممکن است به‌خوبی دفع نشوند و باعث انسداد کلیوی و افزایش فشار داخل کلیه شوند که در این شرایط، عملکرد کلیه به‌ شدت افت می‌کند.

 اقدامات مهم برای محافظت از کلیه در سنگ شکنی بیماران پرخطر

1. استفاده از دستگاه‌های با دقت بالا:
   در بیماران تک‌کلیه یا نارسایی کلیه، فقط باید از دستگاه‌های پیشرفته ESWL استفاده شود که امکان تنظیم دقیق شدت امواج و تمرکز دقیق روی سنگ را فراهم می‌کنند.

2. شروع درمان با شدت پایین و افزایش تدریجی امواج:
   پزشک معمولاً سنگ شکنی را با شوک‌ های بسیار خفیف آغاز می‌کند و در صورت تحمل کلیه، به‌تدریج شدت امواج را افزایش می‌دهد (step-wise escalation). این روش باعث کاهش آسیب به بافت کلیه می‌شود.

3. درمان مرحله‌ای (دو یا چند مرحله‌ای):
   به جای شکستن کامل سنگ در یک جلسه، درمان در چند نوبت با فواصل مناسب انجام می‌شود تا به کلیه فرصت ترمیم داده شود و خطر التهاب یا خونریزی کاهش یابد.

4. آزمایش عملکرد کلیه پیش و پس از درمان:
   قبل از سنگ‌شکنی، انجام آزمایش‌هایی مانند کراتینین، اوره و GFR ضروری است. پس از درمان نیز باید مجدداً این آزمایش‌ها انجام شود تا از آسیب کلیوی احتمالی جلوگیری گردد.

5. انجام سونوگرافی پس از سنگ‌شکنی:
   برای بررسی احتمال ایجاد هماتوم، التهاب یا انسداد، انجام سونوگرافی کلیه ۲۴ تا ۷۲ ساعت پس از درمان توصیه می‌شود.

 نکته مهم:

در بیمارانی که فقط یک کلیه دارند، خرد شدن بیش از حد سنگ یا حرکت قطعات به سمت حالب، ممکن است باعث انسداد کامل جریان ادرار شود که به سرعت منجر به نارسایی کلیه حاد (Acute Kidney Injury) می‌شود. به همین دلیل، در این بیماران گاهی قبل از سنگ شکنی ، از لوله دابل جی (DJ stent) برای باز نگه داشتن مسیر حالب استفاده می‌شود.

---

6- مدیریت داروهای ضدانعقاد در سنگ شکنی بیماران پرخطر

یکی از مهم‌ترین چالش‌ها در سنگ شکنی بیماران پرخطر، مدیریت بیمارانی است که از داروهای ضدانعقاد یا رقیق‌کننده خون استفاده می‌کنند. این داروها برای جلوگیری از سکته مغزی یا حمله قلبی تجویز می‌شوند اما در هنگام انجام ESWL (سنگ‌شکنی برون‌اندامی)، خطر خونریزی داخلی و خونریزی در کلیه یا اطراف آن را افزایش می‌دهند.

 داروهای متداول ضدانعقاد شامل موارد زیر هستند:

• وارفارین (Warfarin)

• ریواروکسابان (Xarelto)

• آپیکسابان (Eliquis)

• دابیگاتران (Pradaxa)

• پلاویکس (Clopidogrel)

• آسپرین (در دوز بالا یا مصرف ترکیبی)

 توصیه‌های مهم پیش از سنگ شکنی :

1. مشاوره با پزشک قلب یا داخلی:
   پیش از انجام سنگ شکنی ، لازم است که پزشک مربوطه در جریان قرار گیرد و بر اساس وضعیت قلبی یا عروقی بیمار، درباره قطع یا ادامه مصرف دارو تصمیم بگیرد.

2. قطع موقت دارو با برنامه مشخص:

   • معمولاً داروهایی مثل وارفارین باید ۵ تا ۷ روز قبل از سنگ شکنی قطع شوند.

   • داروهای جدیدتر مثل ریواروکسابان یا دابیگاتران ممکن است ۲ تا ۳ روز قبل از ESWL قطع شوند.

   • پس از سنگ‌شکنی و در صورت عدم وجود خونریزی، داروها می‌توانند مجدداً با نظر پزشک شروع شوند.

3. جایگزینی با داروی تزریقی (Bridge Therapy):
   در برخی بیماران پرریسک، پزشکان ممکن است از داروی تزریقی مثل هپارین با دوز کنترل‌شده استفاده کنند تا هم از لخته شدن خون جلوگیری شود و هم خطر خونریزی کاهش یابد.

عوارض احتمالی در صورت عدم رعایت:

اگر داروهای ضدانعقاد به‌ درستی مدیریت نشوند، ممکن است در زمان سنگ شکنی یا پس از آن، خونریزی شدید در کلیه یا مجرای ادراری ایجاد شود که در موارد شدید، نیاز به بستری یا حتی جراحی دارد.

---

7. تنظیم شدت امواج در بیماران کلیوی

در سنگ شکنی بیماران پرخطر، یکی از حساس‌ترین گروه‌ها، افرادی با نارسایی کلیه یا تک‌کلیه فعال هستند. در این بیماران، کلیه‌ها ظرفیت کمتری برای تحمل آسیب یا التهاب دارند و حتی آسیب‌های خفیف ناشی از امواج سنگ‌شکن می‌تواند به عملکرد کلیه لطمه بزند.

چرا شدت امواج اهمیت دارد؟

در روش ESWL (سنگ‌ شکنی برون‌ اندامی)، سنگ کلیه با ارسال امواج شوکی (Shock waves) از خارج بدن، به‌تدریج خرد می‌شود. این امواج با عبور از بافت بدن، به سنگ برخورد می‌کنند و آن را به قطعات کوچک‌تر می‌شکنند.
اما:

• اگر شدت امواج بالا باشد، ممکن است به بافت سالم کلیه آسیب برسد.

• در بیماران پرخطر، این آسیب می‌تواند باعث خونریزی، التهاب یا افت عملکرد کلیه شود.

• به‌ویژه در بیماران تک‌کلیه، هرگونه آسیب حتی جزئی می‌تواند اثرات جبران‌ناپذیری داشته باشد.

---

راهکارهای محافظتی:

1. استفاده از دستگاه‌های سنگ‌ شکن مدرن با قابلیت تنظیم دقیق انرژی امواج:
   این دستگاه‌ها امکان انتخاب «پروفایل درمانی» برای بیماران حساس را دارند. معمولاً درمان از شدت پایین شروع شده و به‌تدریج افزایش می‌یابد (روش step-wise escalation).

2. کاهش تعداد امواج در هر جلسه:
   در بیماران کلیوی ممکن است تعداد شُک‌ها در هر جلسه کاهش یابد و درمان در چند نوبت تقسیم شود تا بافت کلیه زمان بازیابی داشته باشد.

3. انتخاب زاویه صحیح تابش:
   با استفاده از فلوروسکوپی یا سونوگرافی دقیق، پزشک تلاش می‌کند امواج را با حداقل عبور از بافت کلیه و مستقیماً روی سنگ متمرکز کند.

4. پایش وضعیت کلیه بعد از درمان:
   پس از انجام سنگ شکنی، انجام سونوگرافی و آزمایش کراتینین برای بررسی عملکرد کلیه و رد خونریزی یا هماتوم ضروری است.

 نکته کلیدی:

در بیماران دارای نارسایی کلیه، تک‌کلیه، پیوند کلیه یا سابقه عفونت‌های مکرر، توصیه می‌شود سنگ‌شکنی تنها در مراکز تخصصی دارای تجربه بالا و تجهیزات کامل انجام شود. تجربه تیم درمان و تنظیم دقیق شدت و مسیر امواج، احتمال عوارض را به‌شدت کاهش می‌دهد.

---

آیا سنگ شکنی برای بیماران پرخطر ایمن است؟

 بله، در صورت رعایت نکات پزشکی و نظارت کامل، سنگ شکنی در اغلب بیماران پرخطر قابل انجام و ایمن است. و اگر با بررسی کامل، تجهیزات مناسب و تیم پزشکی مجرب انجام شود، سنگ شکنی بیماران پرخطر کاملاً قابل انجام و ایمن است. انتخاب مرکز درمانی تخصصی نقش بسیار مهمی در کاهش عوارض دارد.

اقدامات قبل از سنگ شکنی در بیماران پرخطر

1. انجام آزمایش‌های کامل خون، قند، انعقاد و عملکرد کلیه

2. بررسی نوار قلب، اکو در صورت نیاز

3. مشاوره تخصصی با پزشک قلب، داخلی یا بیهوشی

4. تنظیم دقیق داروها (مخصوصاً رقیق‌کننده‌ها یا دیابت)

 

---

توصیه نهایی

 

سنگ شکنی بیماران پرخطر نیازمند تجربه، دقت و تجهیزات مناسب است.

در مرکز ما، با بهره‌گیری از دستگاه‌های پیشرفته ESWL و تیم پزشکی حرفه‌ای، امکان انجام سنگ شکنی برای بیماران خاص و پرخطر با بالاترین میزان ایمنی فراهم شده است.

برای مشاوره و تعیین وقت، با ما در تماس باشید.